МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ
КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ

ПРИКАЗ
от 17 июля 2015 г. № 32-Н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ НА ОСНОВАНИИ
СОЦИАЛЬНОГО КОНТРАКТА, ПРОГРАММЫ СОЦИАЛЬНОЙ
АДАПТАЦИИ И ПОРЯДКЕ ИХ ЗАПОЛНЕНИЯ
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа министерства социальной политики
Красноярского края от 08.09.2015 № 47-Н)

В соответствии со статьей 5 Закона Красноярского края от 25.06.2015 № 8-3588 "Об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта в Красноярском крае", пунктом 21 статьи 1 Закона Красноярского края от 09.12.2010 № 11-5397 "О наделении органов местного самоуправления муниципальных районов и городских округов края отдельными государственными полномочиями в сфере социальной поддержки и социального обслуживания граждан", пунктами 1.1, 3.1, 4.3 Положения о министерстве социальной политики Красноярского края, утвержденного Постановлением Правительства Красноярского края от 07.08.2008 № 30-п "Об утверждении Положения о министерстве социальной политики Красноярского края", приказываю:
(в ред. Приказа министерства социальной политики Красноярского края от 08.09.2015 № 47-Н)
1. Утвердить форму заявления о назначении государственной социальной помощи на основании социального контракта и порядок ее заполнения согласно приложению 1.
2. Утвердить форму программы социальной адаптации и порядок ее заполнения согласно приложению 2.
3. Контроль за исполнением данного Приказа возложить на первого заместителя министра социальной политики Красноярского края Н.Н. Некрасову.
4. Опубликовать Приказ на "Официальном интернет-портале правовой информации Красноярского края" (www.zakon.krskstate.ru).
5. Приказ вступает в силу в день, следующий за днем его официального опубликования.

Министр края
Г.М.КОВАЛЕВА





Приложение 1
к Приказу
министерства социальной политики
Красноярского края
от 17 июля 2015 г. № 32-Н

Руководителю управления (отдела)
социальной защиты населения
администрации
________________ района (города)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении государственной социальной помощи
на основании социального контракта

Я _________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
прошу назначить государственную социальную помощь на основании социального
контракта
на развитие личного подсобного хозяйства,
на ремонт печного отопления и (или) электропроводки
(нужное подчеркнуть).

Государственную социальную помощь прошу
1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

№ - ,

открытый в ________________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
При закрытии лицевого счета обязуюсь сообщить об этом в орган социальной
защиты населения
2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи № _________________

О принятом решении прошу направить уведомление:
1. По электронной почте: __________________________________________________
2. На бумажном носителе по адресу: ________________________________________

Адрес места жительства (пребывания) обратившегося заявителя _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Номер контактного телефона заявителя















ПАСПОРТ
Дата рождения

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан


Состав семьи заявителя:

Фамилия, имя, отчество
Число, месяц, год рождения
Степень родства













Место работы членов семьи (включая работу по совместительству):
Мать: _____________________________________________________________________
Отец: _____________________________________________________________________

Виды дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения
Сумма дохода за 3 месяца (руб.)
Название и адрес организации, где получены доходы
1. От трудовой деятельности матери, отца




2. Пенсии, пособия, стипендии


3. От предпринимательской деятельности


4. Полученные алименты


5. Иные виды полученных доходов



Общая сумма фактического дохода семьи за 3 месяца: _________________ рублей
Среднедушевой доход семьи: _________________________________________рублей.
Величина среднедушевого дохода определяется делением общей суммы дохода
семьи за расчетный период на 3 и на число членов семьи.

Сведения об имуществе, принадлежащем членам семьи на праве собственности:
1. Недвижимое имущество

№ п/п
Вид и наименование имущества
Вид собственности
Местонахождение (адрес)
Площадь (кв. м)
Ф.И.О. собственника
1
2
3
4
5
6
1
Земельные участки:




2
Жилые дома, дачи:
нет




3
Квартиры:




4
Гаражи:




5
Иное недвижимое имущество:





2. Транспортные средства

№ п/п
Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления
Вид собственности, Ф.И.О. собственника
Место регистрации
1
2
3
4
1
Автомобили легковые:


2
Автомобили грузовые:


3
Мототранспортные средства:


4
Сельскохозяйственная техника:


5
Водный транспорт:


6
Воздушный транспорт:


7
Иные транспортные средства:



3. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях

№ п/п
Наименование банка или иной кредитной организации
Адрес банка или иной кредитной организации
Валюта счета
Остаток на счете (руб.)
Ф.И.О. собственника
1
2
3
4
5
6







Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю. Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством семье, среднедушевой доход которой превышает величину прожиточного минимума, государственная социальная помощь не предоставляется, достоверность сведений, содержащихся в заявлении и прилагаемых документах, подлежит проверке органом социальной защиты населения.

Дата ___________________ Подпись заявителя ______________________

Согласие совершеннолетних членов семьи на получение государственной
социальной помощи на основе социального контракта:

Фамилия, имя, отчество
Дата
Подпись










Согласие на обработку персональных данных

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных (в том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и места рождения, адреса, семейного, социального, имущественного положения, образования, профессии, доходов, другой информации), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

___________________________________________________________________________
Ф.И.О. заявителя подпись дата

Заявление принято

№ ______________________
Регистрационный номер заявления


Принял

К-во документов
дата
подпись





___________________________________________________________________________
ОТРЫВНОЙ ТАЛОН К ЗАЯВЛЕНИЮ № ___ от _____________ 201_ года
№ ______________________
Регистрационный номер заявления


Принял

К-во документов
дата
подпись





Порядок
заполнения заявления о назначении государственной
социальной помощи на основе социального контракта

1. Заявление о предоставлении государственной социальной помощи на основании социального контракта (далее - Заявление) заполняется заявителем.
2. В Заявлении заполняются все поля формы, в случае отсутствия какого-либо показателя проставляется прочерк.
3. Фамилия, имя, отчество заявителя указываются полностью, без сокращений, в соответствии с документом, удостоверяющим личность.
4. Номер контактного телефона указывается заявителем с телефонными кодами.
5. В разделе "Сведения об имуществе, принадлежащем членам семьи на праве собственности":
5.1. в таблице 1 в столбце № 3 указывается вид собственности (индивидуальная, долевая, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О.), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются;
5.2. в таблице 2 в столбце № 3 указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются;
5.3. в таблице 3 в столбце № 5 остаток на счете указывается по состоянию на первое число месяца подачи Заявления. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России.
6. Разделы "Заявление принято" и "Отрывной талон к заявлению" заполняются специалистом управления (отдела) социальной защиты населения.





Приложение 2
к Приказу
министерства социальной политики
Красноярского края
от 17 июля 2015 г. № 32-Н

Программа социальной адаптации

1. Орган социальной защиты населения ______________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________________ (далее - управление, отдел)
2. Получатель государственной социальной помощи на основе социального
контракта:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес места жительства либо пребывания)

3. Описание трудной жизненной ситуации, на преодоление которой направлена
программа социальной адаптации: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

4. Перечень мероприятий (смета затрат):

Наименование мероприятий, обоснование сумм расходов
Сроки
Сумма, рублей






























Итого



5. Предполагаемый результат: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

6. План мероприятий по социальной адаптации:

Мероприятия
Срок исполнения мероприятий
Ответственный специалист управления (отдела)
Организации (учреждения), предоставляющие помощь, оказывающие услуги
Отметка о выполнении
Результат (оценка)



























































































Подписи Сторон

Руководитель управления (отдела) Заявитель
______________________________________ _________________________________

_________________ (подпись) _________________ (подпись)
_________________ (дата) _________________ (дата)

Контрольное заключение ответственного специалиста управления (отдела) по
проведенным мероприятиям: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Подпись специалиста _______________ Дата _______________

Порядок
заполнения программы социальной адаптации

1. Заявителем заполняются пункты 2, 3, 4, 5 программы социальной адаптации (далее - Программа).
В пункте 2 Программы фамилия, имя, отчество получателя государственной социальной помощи на основе социального контракта указываются полностью, без сокращений, в соответствии с документом, удостоверяющим личность.
В пункте 3 Программы указывается трудная жизненная ситуация, на преодоление которой направлена программа социальной адаптации.
В пункте 4 Программы излагается перечень основных мероприятий, планируемых заявителем, перечень мероприятий (смета затрат) оформляется в табличном виде (число строк в таблице может быть увеличено):
1) в первом столбце таблицы описываются мероприятия, виды расходов с обоснованием их стоимости.
Например: приобретение коровы, 1 ед. x 35,0 т. р. = 35,0 т. р.;
2) во втором столбце таблицы указываются планируемые сроки реализации мероприятий;
3) в третьем столбце таблицы указываются итоговые суммы расходов по каждой строке мероприятий, в нижней строке таблицы проставляется сумма по всем строкам таблицы.
В пункте 5 Программы описывается предполагаемый результат, в том числе возможность выхода (полная или частичная) из трудной жизненной ситуации, указанной в пункте 3 Программы.
2. Пункты 1, 6 Программы заполняются специалистами управления (отдела) социальной защиты населения.
В пункте 1 указывается полное наименование органа социальной защиты населения.
В пункте 6 Программы указываются обязательные для реализации получателями государственной социальной помощи мероприятия. Перечень мероприятий определен пунктом 3 статьи 8.1 Федерального закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи":
1) поиск работы;
2) прохождение профессионального обучения и дополнительного профессионального образования;
3) осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности;
4) ведение личного подсобного хозяйства;
5) осуществление иных мероприятий, направленных на преодоление трудной жизненной ситуации.


------------------------------------------------------------------