Постановление администрации г. Красноярска от 25.06.2015 N 410 "О внесении изменений в Постановление администрации города от 01.03.2012 N 86"



АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА КРАСНОЯРСКА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 25 июня 2015 г. № 410

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОСТАНОВЛЕНИЕ
АДМИНИСТРАЦИИ ГОРОДА ОТ 01.03.2012 № 86

В целях приведения правовых актов города в соответствие с подпрограммой "Улучшение жилищных условий отдельных категорий граждан, проживающих на территории Красноярского края" на 2014 - 2017 годы государственной программы Красноярского края "Создание условий для обеспечения доступным и комфортным жильем граждан Красноярского края", утвержденной Постановлением Правительства Красноярского края от 30.09.2013 № 514-п, обеспечения реализации мероприятий данной подпрограммы, а также подпрограммы 2 "Усиление социальной защищенности отдельных категорий граждан" муниципальной программы "Социальная поддержка населения города Красноярска" на 2015 год и плановый период 2016 - 2017 годов, утвержденной Постановлением администрации города от 14.11.2014 № 739, руководствуясь ст. ст. 41, 58, 59 Устава города Красноярска, постановляю:
1. Внести в Положение о порядке реализации мероприятий подпрограммы 2 "Усиление социальной защищенности отдельных категорий граждан" муниципальной программы "Социальная поддержка населения города Красноярска" на 2015 год и плановый период 2016 - 2017 годов в части предоставления социальных выплат молодым семьям на приобретение или строительство жилья, утвержденное Постановлением администрации города от 01.03.2012 № 86 (далее - Положение), следующие изменения:
1) в пункте 3:
слова "в текущем году" заменить словами "в планируемом году";
подпункт 11 изложить в следующей редакции:
"11) жилищная комиссия при администрации города Красноярска (далее - Комиссия) - комиссия, созданная при администрации города и выполняющая следующие функции в рамках реализации жилищных программ:
принятие решения о признании либо об отказе в признании молодой семьи участником жилищных программ;
утверждение списка молодых семей - участников государственной жилищной программы, изъявивших желание получить социальную выплату в планируемом году;
утверждение списка молодых семей - участников муниципальной жилищной программы, изъявивших желание получить муниципальную социальную выплату в планируемом году;
утверждение списков молодых семей - получателей социальных выплат в рамках жилищных программ;
принятие решений о внесении изменений в списки молодых семей - участников государственной жилищной программы или муниципальной жилищной программы, а также в списки молодых семей, изъявивших желание получить социальную выплату или списки получателей социальных выплат в рамках жилищных программ;
принятие решения о замене Свидетельства, а также о продлении срока действия Свидетельства, но не более чем на 30 дней;
принятие решения об исключении молодых семей из числа участников жилищных программ.
На основании решения Комиссии издается соответствующее распоряжение администрации города (за исключением случаев принятия Комиссией решения об отказе в признании молодой семьи участником жилищных программ);";
абзац четвертый подпункта 14 изложить в следующей редакции:
"в период с 1 июля до 30 ноября (включительно) года, предшествующего планируемому, осуществляет прием заявлений молодых семей об участии в муниципальной жилищной программе и включении в список изъявивших желание получить муниципальную социальную выплату в планируемом году;";
в абзаце четвертом подпункта 17 слово "двух" заменить словом "пяти";
2) в пункте 8:
подпункт 4 изложить в следующей редакции:
"4) документы о наличии (отсутствии) на праве собственности жилых помещений на всех членов молодой семьи (включая несовершеннолетних детей, родившихся до 1 января 1999 года), выданные организациями технической инвентаризации соответствующих населенных пунктов, на территории которых кто-либо из членов молодой семьи имел постоянную регистрацию по месту жительства до указанной даты (при условии, что сведения о такой регистрации содержатся в документах, предоставляемых молодой семьей в целях признания нуждающейся в жилом помещении для участия в жилищных программах);";
в подпункте 5 слова "по Красноярскому краю" заменить словами "по Российской Федерации";
в абзаце одиннадцатом слова "в подпунктах 4, 5" заменить словами "в подпункте 4";
3) в пункте 15 слова "в течение 10 дней" заменить словами "в течение 30 дней";
4) в пункте 19:
в абзаце первом слова "с 15 января до 1 марта текущего года" заменить словами "с 1 июля до 30 ноября (включительно) года, предшествующего планируемому,";
в абзаце седьмом слова "в текущем году" заменить словами "в планируемом году";
5) пункт 23 изложить в следующей редакции:
"23. Ежегодно до 31 декабря (включительно) года, предшествующего планируемому, управление учета и реализации жилищной политики администрации города формирует список молодых семей - участников муниципальной жилищной программы, изъявивших желание получить муниципальную социальную выплату в планируемом году (далее - список молодых семей, изъявивших желание получить муниципальную социальную выплату в планируемом году), по форме согласно приложению 3 к настоящему Положению.
Список молодых семей, изъявивших желание получить муниципальную социальную выплату в планируемом году, формируется из молодых семей, признанных участниками муниципальной жилищной программы и обратившихся до 30 ноября (включительно) года, предшествующего планируемому, с заявлениями на включение в список молодых семей, изъявивших желание получить муниципальную социальную выплату в планируемом году, по форме согласно приложению 2 к настоящему Положению исходя из даты принятия решения о признании молодых семей нуждающимися в жилых помещениях (улучшении жилищных условий) в следующем порядке:
1) в первую очередь молодые семьи, в которых родились трое и более детей при многоплодной беременности, а также молодые семьи, признанные участниками муниципальной жилищной программы в 2014 году и включенные в список молодых семей - участников муниципальной жилищной программы, изъявивших желание получить муниципальную социальную выплату в 2014 году, как многодетные семьи;
2) во вторую очередь молодые семьи, основным местом работы супругов или одного из супругов либо родителя в неполных семьях с детьми являются:
муниципальные учреждения образования, культуры, спорта города Красноярска при условии, что стаж работы вышеперечисленных граждан в данных учреждениях на момент обращения с заявлением на участие в муниципальной жилищной программе составляет не менее 5 лет;
краевые государственные учреждения здравоохранения, переданные в государственную собственность Красноярского края из муниципальной собственности города Красноярска, при условии, что стаж работы вышеперечисленных граждан в данных учреждениях (с учетом стажа работы в муниципальных учреждениях здравоохранения, переданных в государственную собственность Красноярского края) на момент обращения с заявлением на участие в муниципальной жилищной программе составляет не менее 5 лет;
3) в третью очередь остальные молодые семьи, являющиеся участниками муниципальной жилищной программы.
Молодые семьи, поставленные на учет в качестве нуждающихся в улучшении жилищных условий или признанные нуждающимися в жилом помещении в один и тот же день, включаются в список молодых семей, изъявивших желание получить муниципальную социальную выплату в текущем году, по старшинству одного из супругов (одного родителя в неполной семье).
Для включения в списки молодых семей, изъявивших желание получить муниципальную социальную выплату в 2015 году и в последующие годы, молодые семьи, признанные участниками муниципальной жилищной программы, но не получившие муниципальные социальные выплаты, предоставляют в управление учета и реализации жилищной политики администрации города в период с 1 июля до 30 ноября (включительно) года, предшествующего планируемому, заявление о включении в список молодых семей, изъявивших желание получить муниципальную социальную выплату в планируемом году, по форме согласно приложению 2 к настоящему Положению с приложением следующих документов:
выписки из домовой книги и финансово-лицевого счета по месту жительства всех членов молодой семьи в городе Красноярске. В случае если члены молодой семьи имеют регистрацию по месту жительства в частном секторе, предоставляется только выписка из домовой книги;
документов, перечисленных в пунктах 12 или 20 настоящего Положения (в случае изменения юридически значимых обстоятельств (сведений), послуживших основанием признания молодой семьи, имеющей достаточные доходы или средства для участия в жилищных программах);
документов, указанных в пункте 26 настоящего Положения (в случае если у молодой семьи - участника муниципальной жилищной программы произошли какие-либо изменения, влияющие на участие в муниципальной жилищной программе).
Список молодых семей, изъявивших желание получить муниципальную социальную выплату в планируемом году, утверждается Комиссией. На основании решения Комиссии издается правовой акт администрации города.
Молодые семьи, включенные в список молодых семей - получателей муниципальной социальной выплаты в рамках муниципальной жилищной программы в 2014 году как многодетные семьи и получившие муниципальные социальные выплаты в 2014 году, а также молодые семьи, включенные в первую и вторую очереди в список молодых семей - получателей муниципальной социальной выплаты в рамках муниципальной жилищной программы в 2015 году и в последующие годы, получившие муниципальные социальные выплаты и не сумевшие реализовать предоставленные муниципальные социальные выплаты до окончания срока действия Свидетельства или отказавшиеся от реализации Свидетельства или от дальнейшего участия в муниципальной жилищной программе в течение срока действия Свидетельства, включаются в список молодых семей - участников муниципальной жилищной программы, изъявивших желание получить муниципальную социальную выплату в 2015 году и в последующие годы, в третью очередь.";
6) абзац первый пункта 25 изложить в следующей редакции:
"25. На основании утвержденного списка молодых семей, изъявивших желание получить муниципальную социальную выплату в планируемом году, управление учета и реализации жилищной политики администрации города до 31 марта (включительно) текущего года в соответствии с очередностью, установленной пунктом 23 настоящего Положения, с учетом размера бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете города на планируемый год на финансирование мероприятий муниципальной жилищной программы, формирует список молодых семей - получателей муниципальной социальной выплаты по форме согласно приложению 4 к настоящему Положению. При этом управление учета и реализации жилищной политики администрации города не позднее 1 февраля текущего года оповещает (способом, позволяющим подтвердить факт и дату оповещения) молодые семьи, планируемые в порядке, предусмотренном настоящим пунктом Положения, к включению в список молодых семей - получателей муниципальной социальной выплаты, о необходимости подачи заявлений о предоставлении муниципальной социальной выплаты и документов, указанных в пункте 26 настоящего Положения.";
7) пункт 31 изложить в следующей редакции:
"31. С целью получения Свидетельства о выделении социальной выплаты в рамках государственной жилищной программы молодая семья - претендент на получение социальной выплаты в текущем году обращается в управление учета и реализации жилищной политики администрации города в порядке и сроки, установленные в соответствии с нормативными правовыми актами Красноярского края, регламентирующими порядок реализации государственной жилищной программы, настоящим Положением, а также иными федеральными, краевыми нормативными правовыми актами, правовыми актами города.
С целью получения Свидетельства о выделении муниципальной социальной выплаты молодая семья, планируемая в порядке, предусмотренном пунктом 25 настоящего Положения, к включению в список молодых семей - получателей муниципальной социальной выплаты, до 28 февраля (включительно) текущего года предоставляет в управление учета и реализации жилищной политики администрации города заявление о предоставлении муниципальной социальной выплаты по форме согласно приложению 5 к настоящему Положению с приложением документов, перечисленных в пунктах 8 (кроме документов, указанных в подпунктах 4, 5), 12 или 20, 26 (в случае если у молодой семьи - участника муниципальной жилищной программы произошли какие-либо изменения, влияющие на участие в муниципальной жилищной программе) настоящего Положения.
До момента утверждения списка молодых семей - получателей муниципальной социальной выплаты управление учета и реализации жилищной политики администрации города запрашивает в органе государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним документы о наличии (отсутствии) на праве собственности жилых помещений на территории Российской Федерации на всех членов молодых семей, включая несовершеннолетних детей, планируемых к включению в список молодых семей - получателей муниципальной социальной выплаты.
Основаниями для отказа молодой семье в предоставлении муниципальной социальной выплаты являются:
непредоставление необходимых документов для получения Свидетельства в сроки, установленные настоящим пунктом Положения;
непредоставление или предоставление не в полном объеме документов, установленных настоящим пунктом Положения;
недостоверность сведений, содержащихся в предоставленных документах;
несоответствие жилого помещения, приобретенного с помощью кредитных (заемных) средств, требованиям пунктов 42, 42.1 настоящего Положения в случае использования средств муниципальной социальной выплаты на погашение основной суммы долга и уплату процентов по ипотечному жилищному кредиту или займу;
несоответствие строящегося многоквартирного дома, в котором находится объект долевого строительства, приобретенный с помощью кредитных (заемных) средств, требованиям подпункта 13 пункта 3 настоящего Положения на дату обращения молодой семьи с заявлением о выделении муниципальной социальной выплаты в случае использования средств муниципальной социальной выплаты на погашение основной суммы долга и уплату процентов по ипотечному жилищному кредиту или займу;
выявление оснований для исключения молодой семьи, планируемой к включению в список молодых семей - получателей муниципальной социальной выплаты, из числа участников муниципальной жилищной программы и снятия с учета нуждающихся в жилом помещении (в улучшении жилищных условий), указанных в пункте 22 настоящего Положения.";
8) в пункте 40:
абзац первый подпункта 1 изложить в следующей редакции:
"1) при использовании социальной выплаты в качестве оплаты первоначального взноса при получении жилищного кредита (займа), в том числе ипотечного, на строительство индивидуального жилого дома:";
абзац первый подпункта 2 изложить в следующей редакции:
"2) при использовании социальной выплаты в качестве оплаты первоначального взноса при получении жилищного кредита (займа), в том числе ипотечного, на приобретение жилого помещения:";
подпункт 5 изложить в следующей редакции:
"5) при использовании социальной выплаты на строительство индивидуального жилого дома:
договор банковского счета;
договор строительного подряда, в котором указываются реквизиты свидетельства (номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего свидетельство) и банковского счета (банковских счетов), с которого будут осуществляться операции по оплате, строящегося жилого помещения на основании этого договора, а также порядок уплаты суммы, превышающей размер предоставляемой социальной выплаты;";
абзац первый подпункта 6 изложить в следующей редакции:
"6) при использовании социальной выплаты на приобретение жилого помещения экономкласса на первичном рынке жилья уполномоченной организацией, осуществляющей оказание услуг для молодых семей - участников государственной жилищной программы:";
в абзаце четвертом подпункта 6 слова "Министерством регионального развития Российской Федерации" заменить словами "Министерством строительства и жилищно-коммунального хозяйства Российской Федерации";
9) приложение 2 к Положению изложить в редакции согласно приложению 1 к настоящему Постановлению;
10) приложение 5 к Положению изложить в редакции согласно приложению 2 к настоящему Постановлению.
2. Настоящее Постановление опубликовать в газете "Городские новости" и разместить на официальном сайте администрации города.

Исполняющий обязанности
Главы города
А.Л.ИГНАТЕНКО





Приложение 1
к Постановлению
администрации города
от 25 июня 2015 г. № 410
"Приложение 2
к Положению
о порядке реализации
мероприятий подпрограммы 2
"Усиление социальной защищенности
отдельных категорий граждан"
муниципальной программы
"Социальная поддержка населения
города Красноярска"
на 2015 год и плановый период
2016 - 2017 годов в части
предоставления социальных выплат
молодым семьям на приобретение
или строительство жилья

Руководителю управления учета
и реализации жилищной политики
администрации города

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить в список молодых семей - участников подпрограммы 2
"Усиление социальной защищенности отдельных категорий граждан"
муниципальной программы "Социальная поддержка населения города Красноярска"
на 2015 год и плановый период 2016 - 2017 годов, изъявивших желание
получить муниципальную социальную выплату в 20__ году, нашу молодую семью
в составе _______ человек:
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
дата рождения ________________________, возраст __________________________,
(число, месяц, год) (количество полных лет)
паспорт гражданина Российской Федерации серии __________ № ______________,
выдан _____________________________________________________________________
(указать орган, выдавший документ, как указано в паспорте)
__________________________________________________________________________,
адрес регистрации ________________________________________________________,
(город, улица, дом, квартира)
___________________________________________________________________________
адрес фактического проживания _____________________________________________
(город, улица, дом, квартира)
__________________________________________________________________________,
право, на основании которого участник жилищной программы владеет жилым
помещением ________________________________________________________________
(социальный наем, наем жилого помещения в общежитии,
__________________________________________________________________________,
аренда, собственность, другое - указать нужное)
телефоны:
домашний _______________, рабочий _____________, сотовый _________________,
место работы (основное) ___________________________________________________
(наименование организации, учреждения, предприятия)
__________________________________________________________________________,
адрес ____________________________________________________________________,
(указать город, улицу, дом места расположения организации,
учреждения, предприятия)
должность и стаж работы ___________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указать стаж работы, работникам муниципальных учреждений образования,
культуры и спорта, а также работникам краевых учреждений здравоохранения,
переведенным из муниципальных учреждений, указать общий стаж работы
в данных учреждениях)
семейное положение _______________________________________________________.
(замужем, не замужем, женат, холост - указать нужное)
Сведения о супруге _______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество супруга или супруги)
дата рождения ___________________________, возраст _______________________,
(число, месяц, год) (количество полных лет)
паспорт гражданина Российской Федерации серии __________ № _______________,
выдан _____________________________________________________________________
(указать орган, выдавший документ, как указано в паспорте)
__________________________________________________________________________,
адрес регистрации ________________________________________________________
(город, улица, дом, квартира)
__________________________________________________________________________,
место работы (основное) ___________________________________________________
(наименование организации, учреждения, предприятия)
__________________________________________________________________________,
адрес ____________________________________________________________________,
(указать город, улицу, дом места расположения организации,
учреждения, предприятия)
должность и стаж работы ___________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать стаж работы, работникам муниципальных учреждений образования,
культуры и спорта, а также работникам краевых учреждений здравоохранения,
переведенным из муниципальных учреждений, указать общий стаж работы
в данных учреждениях)
Сведения о детях:
1) _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения ___________________________, возраст _______________________,
(число, месяц, год) (количество полных лет)
свидетельство о рождении (паспорт) серии ______________ № ________________,
выдан (о) ________________________________________________________________;
(указать орган, выдавший документ, как указано в свидетельстве
о рождении, паспорте)
2) _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения ___________________________, возраст _______________________,
(число, месяц, год) (количество полных лет)
свидетельство о рождении (паспорт) серии ______________ № ________________,
выдан (о) ________________________________________________________________;
(указать орган, выдавший документ, как указано в свидетельстве
о рождении, паспорте)
3) _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения ___________________________, возраст _______________________,
(число, месяц, год) (количество полных лет)
свидетельство о рождении (паспорт) серии ______________ № ________________,
выдан (о) _________________________________________________________________
(указать орган, выдавший документ, как указано в свидетельстве
о рождении, паспорте)
__________________________________________________________________________.

Подтверждаю (ем), что ранее не получал (и) безвозмездную помощь за счет
средств федерального, краевого или местного бюджетов.
_______________________________________________ ____________ _____________;
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)
_______________________________________________ ____________ _____________.
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

Я подтверждаю, что сведения, сообщенные мной в настоящем заявлении,
достоверны.
___________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)

Подтверждаю (ем), что ранее средства федерального бюджета, бюджета
субъекта Российской Федерации или местного бюджета на приобретение или
строительство жилых помещений, в том числе субсидия или социальная выплата,
удостоверяемая государственным жилищным сертификатом, мною и членами моей
семьи не получались.
_______________________________________________ ____________ _____________;
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)
_______________________________________________ ____________ _____________.
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

Я знаю, что право на участие в муниципальной жилищной программе
предоставляется лицам, отвечающим требованиям указанной подпрограммы. Кроме
того, понимаю, что муниципальная социальная выплата предоставляется молодым
семьям, подтвердившим свою платежеспособность с целью полной оплаты
приобретаемого жилья либо его строительства, в том числе с привлечением
ипотечных жилищных кредитов.
С целью участия в настоящей программе выражаем согласие на обработку
администрацией города (г. Красноярск, ул. Карла Маркса, 93) персональных
данных, содержащихся в представленных документах, с совершением всех
необходимых действий, в том числе размещением на сайте администрации
города, в газете "Городские новости", предоставлением в банк, отобранный
для обслуживания счетов участников программы. Данное согласие может быть
отозвано на основании личного заявления. С условиями участия в
подпрограмме 2 "Усиление социальной защищенности отдельных категорий
граждан" муниципальной программы "Социальная поддержка населения города
Красноярска" на 2015 год и плановый период 2016 - 2017 годов ознакомлен (ы)
и обязуюсь (обязуемся) их выполнять.

_______________________________________________ ____________ _____________;
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)
_______________________________________________ ____________ _____________.
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

С условиями участия в подпрограмме 2 "Усиление социальной защищенности
отдельных категорий граждан" муниципальной программы "Социальная поддержка
населения города Красноярска" на 2015 год и плановый период 2016 - 2017
годов, в том числе о необходимости ежегодной подачи заявления на включение
в список молодых семей - участников данной подпрограммы, изъявивших
желание получить муниципальную социальную выплату в планируемом году,
ознакомлен (ы) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ___________________________________________________________________;
(наименование и номер документа)
2) ___________________________________________________________________;
(наименование и номер документа)
3) ___________________________________________________________________.
(наименование и номер документа)

"__" _____________ 20__ г. _______________________________ ________________
(Ф.И.О.) (подпись)".





Приложение 2
к Постановлению
администрации города
от 25 июня 2015 г. № 410
"Приложение 5
к Положению
о порядке реализации
мероприятий подпрограммы 2
"Усиление социальной защищенности
отдельных категорий граждан"
муниципальной программы
"Социальная поддержка населения
города Красноярска"
на 2015 год и плановый период
2016 - 2017 годов в части
предоставления социальных выплат
молодым семьям на приобретение
или строительство жилья

Руководителю управления учета
и реализации жилищной политики
администрации города

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципальной социальной выплаты
на приобретение (долевое строительство) жилья

Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения ____________________________________________________________,
проживающий (ая) по адресу: _______________________________________________
(адрес регистрации)
__________________________________________________________________________,
на праве (основании) ______________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(право, на котором участник жилищной программы владеет жилым помещением:
социальный наем, аренда, собственность, другое - указать нужное)

телефоны: домашний __________, рабочий __________, сотовый _______________,
Состав семьи:
супруга (супруг) _________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
дата рождения ____________________________________________________________,
проживает по адресу: ______________________________________________________
(адрес регистрации)
__________________________________________________________________________;
дети:
_______________________________________________________ __________________;
(Ф.И.О.) (дата рождения)
_______________________________________________________ __________________;
(Ф.И.О.) (дата рождения)
_______________________________________________________ __________________;
(Ф.И.О.) (дата рождения)
_______________________________________________________ __________________;
(Ф.И.О.) (дата рождения)
_______________________________________________________ __________________;
(Ф.И.О.) (дата рождения)
_______________________________________________________ __________________;
(Ф.И.О.) (дата рождения)
проживают по адресу: ______________________________________________________
(адрес регистрации)
__________________________________________________________________________.

Прошу предоставить моей семье как участнику подпрограммы 2 "Усиление
социальной защищенности отдельных категорий граждан" муниципальной
программы "Социальная поддержка населения города Красноярска" на 2015 год и
плановый период 2016 - 2017 годов муниципальную социальную выплату на
приобретение (долевое строительство) жилья.
С условиями получения и реализации муниципальной социальной выплаты на
приобретение (долевое строительство) жилья ознакомлен (а) и обязуюсь их
выполнять.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ___________________________________________________________________;
(наименование и номер документа)
2) ___________________________________________________________________;
(наименование и номер документа)
3) ___________________________________________________________________.
(наименование и номер документа)

"__" _____________ 20__ г. _______________________________ ________________
(Ф.И.О.) (подпись)".


------------------------------------------------------------------