Приказ министерства здравоохранения Красноярского края от 15.09.2015 N 104-н "О внесении изменений в Приказ министерства здравоохранения Красноярского края от 12.02.2010 N 52-орг "Об утверждении Порядка распределения и предоставления бесплатных путевок в санаторно-курортные организации, расположенные на территории Российской Федерации, для восстановительного лечения и реабилитации детей "
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ
ПРИКАЗ
от 15 сентября 2015 г. № 104-н
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ ОТ 12.02.2010 № 52-ОРГ "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ
ПОРЯДКА РАСПРЕДЕЛЕНИЯ И ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ БЕСПЛАТНЫХ ПУТЕВОК
В САНАТОРНО-КУРОРТНЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ, РАСПОЛОЖЕННЫЕ
НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ДЛЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО
ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ (В ТОМ ЧИСЛЕ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ
ДО 7 ЛЕТ С РОДИТЕЛЕМ)"
В соответствии с пунктом 1.20 Порядка и условий предоставления бесплатной медицинской помощи при реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи в Красноярском крае на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, утвержденных Постановлением Правительства Красноярского края от 23.12.2014 № 636-п, пунктами 3.9 и 3.72 Положения о министерстве здравоохранения Красноярского края, утвержденного Постановлением Правительства Красноярского края от 07.08.2008 № 31-п, приказываю:
1. Внести в Приказ министерства здравоохранения Красноярского края от 12.02.2010 № 52-орг "Об утверждении Порядка распределения и предоставления бесплатных путевок в санаторно-курортные организации, расположенные на территории Российской Федерации, для восстановительного лечения и реабилитации детей (в том числе детей в возрасте до 7 лет с родителем)" следующие изменения:
в Порядке распределения и предоставления бесплатных путевок в санаторно-курортные организации, расположенные на территории Российской Федерации, для восстановительного лечения и реабилитации детей (в том числе детей в возрасте до 7 лет с родителем):
пункт 1.7 изложить в следующей редакции:
"1.7. В случае невозможности предоставления заявителю путевки 1 в установленный срок медицинская организация включает ребенка в Лист ожидания путевки в день принятия решения о предоставлении путевки 1. Путевка 1 предоставляется детям, включенным в Лист ожидания путевки, в порядке очередности по мере поступления соответствующих путевок в медицинскую организацию.";
раздел 2 изложить в следующей редакции:
"2. Порядок предоставления бесплатных путевок в санаторно-курортные организации для восстановительного лечения и реабилитации детей (в том числе детей с родителем), подведомственные Министерству здравоохранения Российской Федерации (за счет средств федерального бюджета)
2.1. Министерство здравоохранения Красноярского края (далее - министерство) осуществляет прием и регистрацию от медицинской организации следующих документов для направления их на рассмотрение в санаторно-курортную организацию, подведомственную Министерству здравоохранения Российской Федерации (далее - организация):
заявление родителя (иного законного представителя) ребенка о предоставлении бесплатной путевки в санаторно-курортные организации, расположенные за пределами Красноярского края, для восстановительного лечения и реабилитации ребенка (в том числе ребенка с родителем);
копии свидетельства о рождении ребенка;
копии документа, удостоверяющего личность родителя, сопровождающего ребенка (в случае если ребенок не достиг возраста 7 лет);
справки по форме № 070/у-04 (либо копии данного документа).
В случае подачи заявления о предоставлении путевки родителем (иным законным представителем) ребенка родитель (иной законный представитель) дополнительно представляет:
копию документа, удостоверяющего его личность;
копию документа, подтверждающего его полномочия по представлению интересов ребенка (для иного законного представителя).
Заявление и прилагающиеся к нему документы могут быть поданы заявителем по его выбору в форме документов на бумажном носителе или в форме электронных документов.
2.2. Министерство в срок не более 10 календарных дней со дня получения заявления рассматривает представленные заявителем документы и принимает решение о направлении заявки на предоставление путевки для восстановительного лечения и реабилитации ребенка (в том числе ребенка с родителем) в санаторно-курортные организации, подведомственные Министерству здравоохранения Российской Федерации (за счет средств федерального бюджета) (далее - путевка 2) в организацию или об отказе в направлении заявки на предоставление путевки 2 в организацию.
Министерство отказывает в направлении заявки на предоставление путевки 2 в организацию в случае:
отсутствия какого-либо из документов, указанных в пункте 2.1 настоящего Порядка;
отсутствия у ребенка медицинских показаний и/или наличия противопоказаний для восстановительного лечения и реабилитации в организации.
В случае принятия решения о направлении заявки на предоставление путевки 2 министерство в тот же день направляет заявку в организацию с использованием специализированной информационной системы Подсистема мониторинга санаторно-курортного лечения.
Министерство в срок не более 7 календарных дней со дня получения ответа организации направляет заявителю письменное уведомление о принятом организацией решении. В случае принятия организацией решения об отказе в предоставлении путевки 2 в уведомлении указывается причина отказа.
В случае принятия решения об отказе в направлении заявки на предоставление путевки 2 в организацию министерство в срок не более 15 календарных дней со дня получения заявления направляет заявителю письменное уведомление о принятом решении с указанием причины отказа.
2.3. Предоставление уведомления о принятом организацией решении осуществляется министерством непосредственно заявителю или путем направления почтовой связью в указанный заявителем адрес.";
дополнить разделом 3 следующего содержания:
"3. Порядок распределения и предоставления бесплатных путевок для восстановительного лечения и реабилитации детей (в том числе детей с родителем) в санаторно-курортные организации, приобретенных министерством за счет средств краевого бюджета
3.1. Распределение бесплатных путевок в санаторно-курортные организации для восстановительного лечения и реабилитации ребенка (в том числе ребенка с родителем), приобретенных министерством за счет средств краевого бюджета (далее - путевка 3), осуществляется министерством.
3.2. Министерство в срок не более 14 календарных дней с даты заключения государственного контракта с санаторно-курортной организацией формирует и утверждает разнарядку на получение медицинскими организациями путевок 3 (далее - разнарядка).
Министерство направляет утвержденную разнарядку медицинским организациям в течение 5 рабочих дней с даты ее утверждения.
3.3. Министерство направляет медицинским организациям путевки 3 в течение 14 календарных дней с даты поступления путевок 3 в министерство.
3.4. Предоставление путевок 3 осуществляется медицинской организацией на основании заявления родителя (иного законного представителя) ребенка (далее - заявитель) и справки по форме № 070/у-04 (либо копии данного документа).
3.5. Медицинская организация в срок не более 10 календарных дней со дня получения заявления принимает решение о предоставлении путевки 3 или об отказе в предоставлении путевки 3.
Медицинская организация отказывает в предоставлении путевки 3 в случае отсутствия у ребенка медицинских показаний и/или наличия противопоказаний для восстановительного лечения и реабилитации в организации.
Медицинская организация в срок не более 15 календарных дней со дня получения заявления предоставляет заявителю путевку 3 или направляет заявителю письменное уведомление об отказе в предоставлении путевки 3 с указанием причины отказа.
3.6. В случае невозможности предоставления заявителю путевки 3 в установленный срок медицинская организация включает ребенка в Лист ожидания путевки в день принятия решения о предоставлении путевки 3. Путевка 3 предоставляется детям, включенным в Лист ожидания путевки, в порядке очередности по мере поступления путевок 3 в медицинскую организацию.";
форму заявления родителя (иного законного представителя) ребенка о предоставлении бесплатной путевки в санаторно-курортные организации, расположенные за пределами Красноярского края, для восстановительного лечения и реабилитации ребенка (в том числе ребенка с родителем) изложить в новой редакции согласно приложению.
2. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Красноярского края Д.В. Попова.
3. Опубликовать настоящий Приказ в "Ведомостях высших органов государственной власти Красноярского края" и на "Официальном интернет-портале правовой информации Красноярского края" (www.zakon.krskstate.ru).
4. Приказ вступает в силу через 10 дней после дня его официального опубликования.
Министр
здравоохранения Красноярского края
В.Н.ЯНИН
Приложение
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 15 сентября 2015 г. № 104-н
Приложение
к Порядку
распределения и предоставления
бесплатных путевок в санаторно-курортные
организации, расположенные на территории
Российской Федерации, для восстановительного
лечения и реабилитации детей
(в том числе детей с родителем)
Форма заявления
родителя (иного законного представителя)
ребенка о предоставлении бесплатной путевки
в санаторно-курортные организации, расположенные
за пределами Красноярского края,
для восстановительного лечения и реабилитации
ребенка (в том числе ребенка с родителем)
В министерство
здравоохранения
Красноярского края
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
родителя или законного представителя ребенка)
даю согласие министерству здравоохранения Красноярского края на обработку и
использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью
организации оказания санаторно-курортного лечения.
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения ребенка ______________________________________________
(число, месяц, год)
3. Пол ребенка ________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
4. Свидетельство о рождении ребенка (копия прилагается) _______________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдано)
5. Почтовый адрес места регистрации ребенка ___________________________
___________________________________________________________________________
6. Почтовый адрес места фактического проживания ребенка
___________________________________________________________________________
7. Контактный телефон _________________________________________________
8. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер
страхового полиса обязательного медицинского страхования ребенка (при
наличии) __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ребенка (при
наличии) __________________________________________________________________
10. Сведения о родителе или ином законном представителе ребенка:
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ______________________
___________________________________________________________________________
почтовый адрес места фактического проживания __________________________
___________________________________________________________________________
контактный телефон (факс, адрес электронной почты) ____________________
___________________________________________________________________________
11. Дата рождения родителя или иного законного представителя ребенка
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
12. Документ, удостоверяющий личность родителя или иного законного
представителя (копия прилагается)
___________________________________________________________________________
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя (кроме
родителя) по представлению интересов ребенка (копия прилагается) __________
___________________________________________________________________________
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
14. Сведения о сопровождающем ребенка лице:
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ______________________
___________________________________________________________________________
почтовый адрес места фактического проживания __________________________
___________________________________________________________________________
дата рождения__________________________________________________________
(число, месяц, год)
Прошу предоставить бесплатную путевку для восстановительного
лечения и реабилитации ребенка в санаторно-курортную
организацию _______________________________________________________________
(указать наименование желаемой организации)
на дату заезда ___________________________________________________________,
(указать желаемый месяц)
по путевке для одного ребенка/для ребенка с родителем (нужное подчеркнуть).
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден/предупреждена (нужное подчеркнуть).
На передачу лично мне сведений о дате заезда в санаторно-курортную
организацию и иных сведений по контактным данным, указанным в настоящем
заявлении, согласен/согласна (нужное подчеркнуть).
Сведения, указанные в настоящем заявлении, соответствуют представленным
документам.
Приложение:
1. Копия свидетельства о рождении ребенка в 1 экз.
2. Копия документа, удостоверяющего личность родителя, в 1 экз.
3. Справка по форме № 070/у-04 в 1 экз.
4. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя (если заявитель
не является родителем), в 1 экз.
5. Копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя
(кроме родителя) по представлению интересов ребенка, в 1 экз.
Подпись заявителя ____________________
Заявление и документы гражданина (гражданки) __________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы заявителя)
зарегистрированы ______________________________________________________
(указывается дата и регистрационный номер заявления)
Адрес для направления уведомления о принятии документов (заполняется
заявителем):
Кому: _________________________
_________________________
Куда: _________________________
_________________________
_________________________
Индекс места назначения ______________
Заместитель министра
здравоохранения Красноярского края
Д.В.ПОПОВ
------------------------------------------------------------------
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ
ПРИКАЗ
от 15 сентября 2015 г. № 104-н
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ ОТ 12.02.2010 № 52-ОРГ "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ
ПОРЯДКА РАСПРЕДЕЛЕНИЯ И ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ БЕСПЛАТНЫХ ПУТЕВОК
В САНАТОРНО-КУРОРТНЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ, РАСПОЛОЖЕННЫЕ
НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ДЛЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО
ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ (В ТОМ ЧИСЛЕ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ
ДО 7 ЛЕТ С РОДИТЕЛЕМ)"
В соответствии с пунктом 1.20 Порядка и условий предоставления бесплатной медицинской помощи при реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи в Красноярском крае на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, утвержденных Постановлением Правительства Красноярского края от 23.12.2014 № 636-п, пунктами 3.9 и 3.72 Положения о министерстве здравоохранения Красноярского края, утвержденного Постановлением Правительства Красноярского края от 07.08.2008 № 31-п, приказываю:
1. Внести в Приказ министерства здравоохранения Красноярского края от 12.02.2010 № 52-орг "Об утверждении Порядка распределения и предоставления бесплатных путевок в санаторно-курортные организации, расположенные на территории Российской Федерации, для восстановительного лечения и реабилитации детей (в том числе детей в возрасте до 7 лет с родителем)" следующие изменения:
в Порядке распределения и предоставления бесплатных путевок в санаторно-курортные организации, расположенные на территории Российской Федерации, для восстановительного лечения и реабилитации детей (в том числе детей в возрасте до 7 лет с родителем):
пункт 1.7 изложить в следующей редакции:
"1.7. В случае невозможности предоставления заявителю путевки 1 в установленный срок медицинская организация включает ребенка в Лист ожидания путевки в день принятия решения о предоставлении путевки 1. Путевка 1 предоставляется детям, включенным в Лист ожидания путевки, в порядке очередности по мере поступления соответствующих путевок в медицинскую организацию.";
раздел 2 изложить в следующей редакции:
"2. Порядок предоставления бесплатных путевок в санаторно-курортные организации для восстановительного лечения и реабилитации детей (в том числе детей с родителем), подведомственные Министерству здравоохранения Российской Федерации (за счет средств федерального бюджета)
2.1. Министерство здравоохранения Красноярского края (далее - министерство) осуществляет прием и регистрацию от медицинской организации следующих документов для направления их на рассмотрение в санаторно-курортную организацию, подведомственную Министерству здравоохранения Российской Федерации (далее - организация):
заявление родителя (иного законного представителя) ребенка о предоставлении бесплатной путевки в санаторно-курортные организации, расположенные за пределами Красноярского края, для восстановительного лечения и реабилитации ребенка (в том числе ребенка с родителем);
копии свидетельства о рождении ребенка;
копии документа, удостоверяющего личность родителя, сопровождающего ребенка (в случае если ребенок не достиг возраста 7 лет);
справки по форме № 070/у-04 (либо копии данного документа).
В случае подачи заявления о предоставлении путевки родителем (иным законным представителем) ребенка родитель (иной законный представитель) дополнительно представляет:
копию документа, удостоверяющего его личность;
копию документа, подтверждающего его полномочия по представлению интересов ребенка (для иного законного представителя).
Заявление и прилагающиеся к нему документы могут быть поданы заявителем по его выбору в форме документов на бумажном носителе или в форме электронных документов.
2.2. Министерство в срок не более 10 календарных дней со дня получения заявления рассматривает представленные заявителем документы и принимает решение о направлении заявки на предоставление путевки для восстановительного лечения и реабилитации ребенка (в том числе ребенка с родителем) в санаторно-курортные организации, подведомственные Министерству здравоохранения Российской Федерации (за счет средств федерального бюджета) (далее - путевка 2) в организацию или об отказе в направлении заявки на предоставление путевки 2 в организацию.
Министерство отказывает в направлении заявки на предоставление путевки 2 в организацию в случае:
отсутствия какого-либо из документов, указанных в пункте 2.1 настоящего Порядка;
отсутствия у ребенка медицинских показаний и/или наличия противопоказаний для восстановительного лечения и реабилитации в организации.
В случае принятия решения о направлении заявки на предоставление путевки 2 министерство в тот же день направляет заявку в организацию с использованием специализированной информационной системы Подсистема мониторинга санаторно-курортного лечения.
Министерство в срок не более 7 календарных дней со дня получения ответа организации направляет заявителю письменное уведомление о принятом организацией решении. В случае принятия организацией решения об отказе в предоставлении путевки 2 в уведомлении указывается причина отказа.
В случае принятия решения об отказе в направлении заявки на предоставление путевки 2 в организацию министерство в срок не более 15 календарных дней со дня получения заявления направляет заявителю письменное уведомление о принятом решении с указанием причины отказа.
2.3. Предоставление уведомления о принятом организацией решении осуществляется министерством непосредственно заявителю или путем направления почтовой связью в указанный заявителем адрес.";
дополнить разделом 3 следующего содержания:
"3. Порядок распределения и предоставления бесплатных путевок для восстановительного лечения и реабилитации детей (в том числе детей с родителем) в санаторно-курортные организации, приобретенных министерством за счет средств краевого бюджета
3.1. Распределение бесплатных путевок в санаторно-курортные организации для восстановительного лечения и реабилитации ребенка (в том числе ребенка с родителем), приобретенных министерством за счет средств краевого бюджета (далее - путевка 3), осуществляется министерством.
3.2. Министерство в срок не более 14 календарных дней с даты заключения государственного контракта с санаторно-курортной организацией формирует и утверждает разнарядку на получение медицинскими организациями путевок 3 (далее - разнарядка).
Министерство направляет утвержденную разнарядку медицинским организациям в течение 5 рабочих дней с даты ее утверждения.
3.3. Министерство направляет медицинским организациям путевки 3 в течение 14 календарных дней с даты поступления путевок 3 в министерство.
3.4. Предоставление путевок 3 осуществляется медицинской организацией на основании заявления родителя (иного законного представителя) ребенка (далее - заявитель) и справки по форме № 070/у-04 (либо копии данного документа).
3.5. Медицинская организация в срок не более 10 календарных дней со дня получения заявления принимает решение о предоставлении путевки 3 или об отказе в предоставлении путевки 3.
Медицинская организация отказывает в предоставлении путевки 3 в случае отсутствия у ребенка медицинских показаний и/или наличия противопоказаний для восстановительного лечения и реабилитации в организации.
Медицинская организация в срок не более 15 календарных дней со дня получения заявления предоставляет заявителю путевку 3 или направляет заявителю письменное уведомление об отказе в предоставлении путевки 3 с указанием причины отказа.
3.6. В случае невозможности предоставления заявителю путевки 3 в установленный срок медицинская организация включает ребенка в Лист ожидания путевки в день принятия решения о предоставлении путевки 3. Путевка 3 предоставляется детям, включенным в Лист ожидания путевки, в порядке очередности по мере поступления путевок 3 в медицинскую организацию.";
форму заявления родителя (иного законного представителя) ребенка о предоставлении бесплатной путевки в санаторно-курортные организации, расположенные за пределами Красноярского края, для восстановительного лечения и реабилитации ребенка (в том числе ребенка с родителем) изложить в новой редакции согласно приложению.
2. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Красноярского края Д.В. Попова.
3. Опубликовать настоящий Приказ в "Ведомостях высших органов государственной власти Красноярского края" и на "Официальном интернет-портале правовой информации Красноярского края" (www.zakon.krskstate.ru).
4. Приказ вступает в силу через 10 дней после дня его официального опубликования.
Министр
здравоохранения Красноярского края
В.Н.ЯНИН
Приложение
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 15 сентября 2015 г. № 104-н
Приложение
к Порядку
распределения и предоставления
бесплатных путевок в санаторно-курортные
организации, расположенные на территории
Российской Федерации, для восстановительного
лечения и реабилитации детей
(в том числе детей с родителем)
Форма заявления
родителя (иного законного представителя)
ребенка о предоставлении бесплатной путевки
в санаторно-курортные организации, расположенные
за пределами Красноярского края,
для восстановительного лечения и реабилитации
ребенка (в том числе ребенка с родителем)
В министерство
здравоохранения
Красноярского края
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
родителя или законного представителя ребенка)
даю согласие министерству здравоохранения Красноярского края на обработку и
использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью
организации оказания санаторно-курортного лечения.
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения ребенка ______________________________________________
(число, месяц, год)
3. Пол ребенка ________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
4. Свидетельство о рождении ребенка (копия прилагается) _______________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдано)
5. Почтовый адрес места регистрации ребенка ___________________________
___________________________________________________________________________
6. Почтовый адрес места фактического проживания ребенка
___________________________________________________________________________
7. Контактный телефон _________________________________________________
8. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер
страхового полиса обязательного медицинского страхования ребенка (при
наличии) __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ребенка (при
наличии) __________________________________________________________________
10. Сведения о родителе или ином законном представителе ребенка:
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ______________________
___________________________________________________________________________
почтовый адрес места фактического проживания __________________________
___________________________________________________________________________
контактный телефон (факс, адрес электронной почты) ____________________
___________________________________________________________________________
11. Дата рождения родителя или иного законного представителя ребенка
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
12. Документ, удостоверяющий личность родителя или иного законного
представителя (копия прилагается)
___________________________________________________________________________
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя (кроме
родителя) по представлению интересов ребенка (копия прилагается) __________
___________________________________________________________________________
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
14. Сведения о сопровождающем ребенка лице:
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ______________________
___________________________________________________________________________
почтовый адрес места фактического проживания __________________________
___________________________________________________________________________
дата рождения__________________________________________________________
(число, месяц, год)
Прошу предоставить бесплатную путевку для восстановительного
лечения и реабилитации ребенка в санаторно-курортную
организацию _______________________________________________________________
(указать наименование желаемой организации)
на дату заезда ___________________________________________________________,
(указать желаемый месяц)
по путевке для одного ребенка/для ребенка с родителем (нужное подчеркнуть).
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден/предупреждена (нужное подчеркнуть).
На передачу лично мне сведений о дате заезда в санаторно-курортную
организацию и иных сведений по контактным данным, указанным в настоящем
заявлении, согласен/согласна (нужное подчеркнуть).
Сведения, указанные в настоящем заявлении, соответствуют представленным
документам.
Приложение:
1. Копия свидетельства о рождении ребенка в 1 экз.
2. Копия документа, удостоверяющего личность родителя, в 1 экз.
3. Справка по форме № 070/у-04 в 1 экз.
4. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя (если заявитель
не является родителем), в 1 экз.
5. Копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя
(кроме родителя) по представлению интересов ребенка, в 1 экз.
Подпись заявителя ____________________
Заявление и документы гражданина (гражданки) __________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы заявителя)
зарегистрированы ______________________________________________________
(указывается дата и регистрационный номер заявления)
Адрес для направления уведомления о принятии документов (заполняется
заявителем):
Кому: _________________________
_________________________
Куда: _________________________
_________________________
_________________________
Индекс места назначения ______________
Заместитель министра
здравоохранения Красноярского края
Д.В.ПОПОВ
------------------------------------------------------------------